重庆公务员体考试检操作手册（已用）(35)
2013-02-19 10:52:05 重庆华图 https://cq.huatu.com/ 文章来源：重庆
8.1.2 肝硬化 是由一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，其病变特点是肝细胞广泛变性、坏死，残存肝细胞形成再生结节，结缔组织增生及纤维化，导致肝脏的正常结构破坏，肝脏逐渐变形、变硬而形成肝硬化。按再生结节大小、形态分为小结节性、大结节性及大小结节混合性肝硬化，而以小结节性者最为多见。
引起肝硬化的原因很多。在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，约占肝硬化病因的60%～80%，其中主要是乙型肝炎。酒精所致肝硬化在我国虽然相对少见，但目前也有上升趋势。其次，血吸虫病、胆汁淤积、循环障碍、药物或毒物、代谢和遗传性疾病、营养不良等也是导致肝硬化的重要因素，还有少部分肝硬化原因不明。
肝硬化临床上表现为多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要特征，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等严重并发症，预后差，病死率高，因此各种原因引起的肝硬化，均属体检不合格。
8.2 诊断要点
8.2.1 恶性肿瘤 恶性肿瘤的诊断主要依靠病史（肿瘤家族史、手术史、治疗措施及治疗情况等）、阳性体征及相关辅助检查。体检中不但要对局部肿瘤的部位、大小、形状、质地、活动度、有无触痛等详加描述，也应尽量通过检查了解邻近器官组织有无侵犯、区域淋巴结是否肿大以及有无远处转移等情况。病理学诊断是肿瘤的最后诊断，作为体检，往往只能发现可疑病例或对部分具有典型表现者作出初步判断，尚需做进一步的特殊检查协助诊断。特殊检查项目可根据诊断需要和医院的设备条件酌情选择，包括肿瘤标志物、影像学（X线、超声、CT、MRI等）、内镜及活组织病理学检查等。
临床上恶性肿瘤种类繁多，体检中常遇到的恶性肿瘤主要有以下几种：
8.2.1.1 肺癌 在我国，肺癌发病率和死亡率均占男性恶性肿瘤的首位，吸烟、环境空气的污染是肺癌发病的重要危险因素。
1）病史询问要点：有无吸烟史，有无阵发性刺激性咳嗽、胸痛、痰中带血、发热等早期症状。约10%～20%的肺癌病例可以没有任何临床表现，而在进行胸部X线检查时方被发现。
2）查体要点：肺癌在早期一般没有特殊的体征。
3）辅助检查要点：胸部X线检查是发现肺癌最常用的重要手段。读X线胸片时应注意肿块的部位、大小、形态，边缘是否光滑（有无分叶及毛刺状改变），密度是否均匀（有无钙化、空洞），有无胸膜凹陷征，气管支气管有无移位、狭窄或阻塞，有无肺癌引起的阻塞性肺炎或肺不张，肺门和纵隔淋巴结是否肿大，以及是否有胸腔积液（胸水）等。
8.2.1.2 肝癌 我国是原发性肝癌（简称肝癌）高发区，其发病率居男性恶性肿瘤的第3位，在我国，肝癌患者中约90%有HBV感染背景。
1）病史询问要点：既往有无乙型肝炎病史或乙型肝炎病原携带史；有无肝区疼痛、纳差、消瘦、腹胀等非特异性症状。
2）查体要点：早期无特殊体征；如果肝脏肿大并伴有结节，应考虑肝癌，并注意有无黄疸、脾大、腹水等晚期肝癌的常见体征。
3）辅助检查要点：作为体检，主要依靠腹部B超检查作出初步判断。原发性肝癌大多可观察到声像图局灶性病变，80%左右的病例声像图尚可显示不同程度的肝硬化及/或门静脉高压。B超检查应注意观察肿物边缘是否清晰，有无包膜或包膜是否完整，是否伴有低回声晕，病灶内部回声是否均匀，肿物与大血管的关系，静脉内有无癌栓，邻近脏器有无受到侵犯，肝周淋巴结有无肿大，以及是否伴有肝硬化表现等。
体检中更可能遇见的是原发性小肝癌（直径小于3 cm），其声像图特征为肝内低回声或高回声结节（低回声灶>80%），常为单发，部分呈分叶状、镶嵌状，边界清楚，回声不均，周边可见低回声晕。彩色多普勒血流显像（CDFI）显示结节内及周边血供较丰富，常伴高速动脉频谱。
根据B超声像图特征，一般可以作出肝癌初步诊断，但应注意与以下疾病鉴别：
①肝血管瘤：是较为常见的肝脏良性肿瘤，绝大多数病例肿瘤直径小于4 cm且无症状，不需要治疗。声像图特征：分为毛细血管瘤与海绵状血管瘤，前者较小，直径多在1～3 cm，边界清晰无晕圈，多呈高回声光团，其内可见筛状结构，CDFI大多数测不到血流信号，少数可显示低速静脉血流；后者病变范围较大，形态不规则，内部回声强弱不均，常呈蜂窝状，有压缩感，无晕圈，CDFI可显示较多条状、点状静脉血流。二者肝核素血池扫描均呈阳性。
②非均匀性脂肪肝：脂肪肝分均匀性与不均匀性。如果为不均匀性，特别是局限性脂肪肝与肝叶间隙脂肪浸润，须与肝占位相鉴别。前者常见肝段或肝叶内片状高回声区与正常肝组织有一条平直的界限，高回声区内可见正常走向的管道结构；后者肝脏呈脂肪肝声像图表现，病变多位于肝叶间隙、肝门区、胆囊窝周围，呈弱回声，较均质，其内无管道结构回声，形态多变，周边无包膜。
③肝局灶性结节样增生：一般认为本病是瘤样畸形而非真性肿瘤，为良性非进展病变。声像图特征：肝脏形态常不规则，回声不均匀，血管走行扭曲，有时不易与肝癌鉴别。具有典型表现者内部可见星状强回声，可为鉴别诊断提供依据。确诊依赖肝穿刺组织学检查。
当超声检查难以区别肝内占位性病变性质时，可根据条件选择以下检查明确诊断：①CT、MRI；②肝核素血池扫描；③血清甲胎蛋白（AFP）检查；④必要时可在超声引导下穿刺钳取活组织进行组织学或细胞学诊断。肝内占位性病变必须除外肝癌后，方可作合格结论。
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（编辑：周明洋）
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